大法官釋字第 550 號 健保法責地方政府補助保費之規定違憲？

大法官釋字第 550 號
主題:健保法責地方政府補助保費之規定違憲？
壹 事實案例---聲請釋憲文
本件聲請人台北市政府，依台北市議會審議九十一年度台北市地方總預算案之審議意見，就中華民國八十三年八月九日公布、八十四年三月一日施行之全民健康保險法第二十七條第一款第一、二目及第二、三、五款，關於由直轄市政府補助各該類被保險人一定比例保險費之規定，認有牴觸憲法第一百五十五條及憲法增修條文第十條第五項規定，侵害地方自治團體之財政自主權，爰聲請解釋。

抄臺北市政府函 中華民國九十一年三月二十五日
主旨：檢送本府為「全民健康保險法」一定比例保險費由直轄市政府補助之規定牴觸憲法疑義聲請 貴院大法官解釋聲請書及相關資料乙份，謹請 貴院惠予解釋為荷，請 查照。 台北市政府 市長 馬英九
聲請釋憲文:聲請人對本案所持之立場與見解
一.聲請解釋憲法之理由
（一）關於「全民健康保險法」第二十七條第一款 第一、二目及第二、三、五款 有關一定比例保險費由直轄市政府負擔補助規定，因屬牴觸憲法增修條文第十條第五項 、憲法第一百零七條及憲法第一百零八條 之爭議，非屬憲法第一百十一條 所定未列舉事項，故本案爭議非屬應由立法院解決之權限爭議。
（二）又地方自治團體係公法人，具有獨立之人格，就其統轄區域有自為立法並執行之權，此為憲法對中央與地方權力之垂直劃分，猶如中央之水平分權一般。因此就憲法或法律劃分予地方之權限，即成為地方之自治權限範圍，亦即所謂之地方自治事項，此與委辦事項係為行政上便利之職務分工不同。
(三) 前揭「全民健康保險法」第二十七條關於直轄市政府應負擔全民健康保險費之規定，不僅顯有牴觸憲法第一百零七條第十三款、第一百零八條第一項第十三款、第一百五十五條、憲法增修條文第十條第五項規定之處，違反財政支出劃分基本原理，更與作為中央與地方財政劃分基本規範之「財政收支劃分法」第三十七條第一項 所示「由中央立法並執行者，其支出歸中央」之憲法精神相悖離，且此亦與「地方制度法」第七十條第一項 後段規定「中央不得將應自行負擔之經費，轉嫁予地方自治團體。」所欲具體落實保障地方自主財政權之憲法精神不符。按憲法雖對中央與地方（事務）權限之劃分，定有明文，但對於中央及地方政府因執行所屬事務所需支出費用之負擔，究應如何，尚闕明文。現行憲法對於中央與地方財政之劃分…，未見有規範各級政府財政支出之相關規定，而立法者逕於財政收支劃分法「第三章支出」規範各級政府之支出，實已逾越憲法委託範圍；而且「財政收支劃分法」第三十七條第二項 前段規定「……需交由下級政府執行者，其經費之負擔，除『法律』另有規定外，屬委辦事項者，由委辦機關負擔，……」，顯係立法者逾越憲法委託而自行授權中央政府得以中央立法任意要求地方負擔中央政府支出之規定，此不僅導致地方政府之自主財政權陷於隨時遭受剝奪之危機，侵害地方自治核心，明顯悖離憲法保障地方自治之精神。
二、聲請人對本案所持之立場與見解
（一）就事務面本質觀之：全民健康保險事務屬中央立法並執行事項，非屬地方自治事項。
１、全民健康保險乃屬憲法委託國家應行辦理事務，並非地方自治事項，其支出應由中央政府自行負擔。
２、縱認為全民健康保險屬於委辦事項，其支出亦應由委辦機關自行負擔，為保障地方自主財政權，中央政府不得將應自行負擔之經費，轉嫁予地方政府。
３、縱令中央政府無力負擔委辦事項經費，基於憲法兼顧中央與地方財政均衡 之意旨，亦僅能於地方政府財政能力足堪負擔範圍內請求負擔之。
４、並應兼顧平等原則:全民健康保險事務乃屬全國性事務，其要求地方政府負擔補助之比例，雖得考量城鄉發展差距差異，但仍應兼顧平等原則，實無僅要求直轄市負擔，而縣（市）應負擔部分概由國家承受，或毫無正當理由片面要求直轄市負擔較高比例補助之理。
５、健保財務制度設計失當，有其結構因素，應即檢討舉凡政府制定法律推行政策，應考量所需財源以資挹注，俾符合「量出為入」之原則，並求法律之妥當與政策之可行。
（二）就財政支出面角度觀之：本市財政狀況已非常拮据，實已無能力再為中央政府負擔健保補助每年約五十餘億元之龐大支出。
１、劃分中央與地方政府財政支出之基本原則與聲請人之立場
２、本市近年來歲入逐年減少，但財政支出負擔仍維持不變
３、基於本市之財政困境，實已無能力再為中央政府負擔健保補助每年約五十餘億元之龐大支出。
貳 爭點(違憲)
本案爭執之點在於
一.地方自治團體對於全民健康保險之保險費,依憲法是否有補助義務？
二.若持肯定之見解，中央政府得否無視其財政實況單方面立法規定其應行負擔保費補助之比例？以及
三.此項立法是否侵害地方自治團體財政自主權之核心領域 ？
參 大法官解釋文
就大法官不同觀點加以整理比較,如附件。本件解釋文之重點為 ：
一、國家推行全民健康保險之作為義務，係兼指中央與地方而言……，中央依據法律使地方分攤保險費之補助，尚非憲法所不許。
二、全民健康保險法之第二十七條所定之補助項目、比例屬於立法裁量事項。
三、行政主管機關草擬此類法律應與地方政府協商，以避免有片面決策可能造成之不合理情形，並就法案實施所需財源事前妥為規劃；立法機關於修訂相關法律時，應予地方政府人員列席此類立法程序表示意見之機會。
四. 關於補助比例之規定，於其訂定之初,未經如多數意見所謂之協商與參與,與憲法保障地方自治之意旨不符，應即停止適用--施文森大法官部分不同意見書所言:
(一).健保乃為謀社會福利、增進國民健康而實施，屬社會保險之一種。
健保之制度設計與一般保險無異，係由一方交付保險費，他方就傷病提供醫療服務而成立之一種公法契約。健保法第二十七條所謂之保險費，指純保費（net premium） 而言，此為保險對象為被保險人之傷病危險獲取保障所須交付之對價。地方政府於上述情況下所為之保費補助，則與其於社會福利或社會救助項下之支出要無二致。
(二).健保之實施無異成為地方政府執行此類自治事項之替代，為此等被保險人補助保費，在本質上無非屬於社會福利或社會救助項下所應為之支出。健保法於此範圍內責令地方政府補助保費，於法理上自難認為不當。
(三).保費補助義務與補助比例係二種意涵不同之概念，應嚴加區分。
對於中央立法並執行之事項，地方自治團體縱負有協力義務而應參與經費之分擔者，其所分擔之比例亦不能由中央單方面決定，以致侵害地方自治團體就其執行自治事項所享有先後順序之自主決定權。
肆 評論—爭點整理與意見(參考聲請釋憲文與釋字第 550號文對照)
綜合大法官多數意見與協同,不同意見之個人看法:
一.地方自治團體對於全民健康保險之保險費,依憲法是否有補助義務？
個人綜合看法認為應該是肯定的,理由是
(一). 多數意見書認為本案爭執之同法第二十七條責由地方自治團體補助之保險費，非指實施全民健康保險法之執行費用，而係指保險對象獲取保障之對價，除由雇主負擔及中央補助部分保險費外，地方政府予以補助，符合憲法首開規定意旨。健保法第二十七條所謂之保險費，指純保費（net premium） 而言，此為保險對象為被保險人之傷病危險獲取保障所須交付之對價(施文森大法官)。各級政府之補助保險費之支出，並非因係中央立法並執行全民健保政務所支出之行政事務執行費用，而係前述基於社會連帶、互助、危險分擔及公共利益之考量而使其盡社會責任分擔義務者(陳計男大法官)。
(二)財政收支劃分法第三十七條第一項第一款雖規定，各級政府支出之劃分，由中央立法並執行者，歸中央負擔，固非專指執行事項之行政經費而言，惟法律於符合上開條件下，尚非不得為特別之規定。憲法上之中央專屬事項不應由立法層次決定,非謂由中央立法之事項即為中央專屬執行之事項(戴東雄大法官)。
(三)因為地方自治團體對於全民健康保險補助的是保險費，無關行政執行。所以不同意見書所言:制憲者鑒於全民健康保險其關係民族健康及全民福祉至鉅，必須提昇為基本國策，由國家永續經營，唯國家始有踐行此政策之義務與責任,不宜由地方分割辦理，始能收全國普遍一致之功效之看法,且不承認方自治團體有所謂協力辦理之義務，反認為會嚴重損及基本國策之規範意旨，侵害地方自主性之核心領域，導致地方自治團體受憲法制度保障之破毀(董翔飛大法官)，未必屬實,未敢苟同。
(四)惟多數意見認為國家推行全民健康保險之義務，係兼指中央與地方而言,亦非事實,蓋正如不同意見書所言:基本國策中所稱之「國家」有其特定之意涵，焉能與「各級政府」混為一談。就全民健康保險而言，憲法既未使用「各級政府」，而仍稱「國家」，足見制憲者是有意將二者為之區隔(董翔飛大法官)。只能說基本國策上所稱國家乃其對人民任務方針之規定，未涉及權限之賦予或劃分(戴東雄大法官)。
(五) 多數意見認為依憲法規定各地方自治團體有辦理衛生、慈善公益事項等照顧其行政區域內居民生活之義務，亦得經由全民健康保險之實施，而獲得部分實現。但不同意見書反對地方自治事項中之「衛生管理、公益慈善事業」得經由全民健康保險之實施而獲得部分之實現,蓋所謂衛生管理，係指衛生教育及衛生人員訓練、食品衛生管理等, 所謂公益慈善事業，主要係指公私立殘障福利機構之輔導與監督，殘障、老養、棄嬰、不幸婦女等之保護、救助、安置與寄養等事項，觀其內容，無一與全民健康保險有任何絲毫關係，而係由地方自治團體自行立法並執行，怎麼會因全民健康保險之實施而獲得部分之實現？確屬可信。只能說全民健康保險之保險費的補助義務, 無關行政執行,又並非社會福利,即使地方自治團體照顧其行政區域內居民生活之義務，未經由全民健康保險之實施，而獲得部分實現,然其各級政府之補助保險費之支出，並非因係中央立法並執行全民健保政務所支出之行政事務執行費用，而係前述基於社會連帶、互助、危險分擔及公共利益之考量而使其盡社會責任分擔義務者(陳計男大法官),仍不能免除。
(六)所以施文森大法官認為健保法第二十七條所謂之保險費，指純保費（net premium） 而言，此為保險對象為被保險人之傷病危險獲取保障所須交付之對價。地方政府於上述情況下所為之保費補助，則與其於社會福利或社會救助項下之支出要無二致。雖多數意見書認為健保之實施無異成為地方政府執行此類自治事項之替代，個人認為未必屬實,但不論依憲法規定各地方自治團體有辦理衛生、慈善公益事項等照顧其行政區域內居民生活之義務，是否得經由全民健康保險之實施，而獲得部分實現;為此等被保險人補助保費，在本質上無非屬於社會福利或社會救助項下所應為之支出。經由社會福利或社會救助的保費補助方式,使其轄區內人民因繳納保險費而對價獲得醫療之給付,增進全體國民健康,而積極達成社會保險的醫療保健目的,殊途同歸,並無二致。
二.若持肯定之見解，中央政府得否無視其財政實況單方面立法規定其應行負擔保費補助之比例？
(一) 社會保險有社會連帶與強制保險之特質,地方政府轄區內人民繳納保險費而獲得醫療之給付，按同法第二十七條相關規定，地方政府尚不得免除其按一定比例負擔之義務(戴東雄大法官)。
(二) 多數意見書同意全民健康保險法該條所定之補助各類被保險人保險費之比例屬於立法裁量事項，除顯有不當者外，不生牴觸憲法之問題。
(三) 關於保險費補助比例之規定，多數意見書同意於制定過程中應予地方政府充分之參與。主要是保費補助義務與補助比例係二種意涵不同之概念，應嚴加區分，其所分擔之比例亦不能由中央單方面決定，以致侵害地方自治團體就其執行自治事項所享有先後順序之自主決定權(施文森大法官)。並非有補償義務,即可單方面決定補助比例。
(四)並應兼顧平等原則---行政主管機關草擬此類法律，應與地方政府協商，以避免有片面決策可能造成之不合理情形，並就法案實施所需財源事前妥為規劃；立法機關於修訂相關法律時，應予地方政府人員列席此類立法程序表示意見之機會。王和雄大法官亦同意由中央立法機關依一定比例計算，逕行派分地方自治團體應行補助各該類被保險人所應負擔之保險費，明顯侵害憲法所保障地方自治之制度設計,因為地方自治團體與國家間，係屬公法上之主體關係,為了地方自治核心領域之保障,及過剩規制之禁止,全民健康保險法第二十七條立法時，並無任何資料據以精算出各該地方自治團體所應負擔補助保險費之比例與額度,即逕行以立法之方式加以規定，使各該地方自治團體無以預知其內涵，以為預算之調整，更屬違背法律預測可能性與恣意禁止原則。
(五)更由於強化保險制度決策的程序參與機制、淡化國家管理的色彩，乃成為當代福利國家的重要發展趨勢。準此而言，於保險制度決策過程中應享有一定之程序參與機會者，並不以地方自治團體為限；被保險人、勞工、資方、醫界等相關利害團體，亦應有推派代表參與制度協商、決策之機會(蘇俊雄大法官)。此外現行全民健保在制度上係直接採用「公法上國家行政管理制」。中央政府於此亦只是負擔保費之諸多當事人中之一人，然而卻擁有與其義務不成比例之極大的規範形成力。加上社會保險含有「代間契約」,「公法上國家行政管理制」極易流於官僚化、浪費、無效率，為此先進國家或改弦更張採行「公法上自治行政制」或以三方諮商機制共同形成規範，強化客觀監督以遏阻上述弊病(黃越欽大法官)。
(六)所以施文森大法官更認為關於補助比例之規定，於其訂定之初未經如多數意見所謂之協商與參與，與憲法保障地方自治之意旨不符，應即停止適用。
三.此項立法是否侵害地方自治團體財政自主權之核心領域 ？
(一)於不侵害地方自治團體其自主權核心領域之限度內，基於國家整體施政之需要，對地方負有協力義務之全民健康保險事項，中央依據法律使地方分擔保險費之補助，尚非憲法所不許。
(二)況地方財政收入在其自主財源外，亦接受來自上級機關供調節財源以及政策誘導之用的「統籌分配稅款」與「補助款」，此等款項之編列或為執行中央之委辦事項，不得以其全部預算收入，主張有編列、使用、執行等事項上之完全自主權限，不受任何之拘束(蘇俊雄大法官)。所以不能說全民健康保險事項屬基本國策與地方政府職掌,均全然無關(董翔飛大法官),所以全民健康保險法」第二十七條第一款第一、二目及第二、三、五款有關一定比例保險費由直轄市政府負擔補助規定,並非侵害地方自治團體財政自主權之核心領域。
伍 結論—後繼制度變動與法律現狀
衛生署（94.8.23版）修正條文草案(二代健保)
一.現行條文第二十七條本條刪除, 已於修正條文第十七條至第二十五條明訂政府、雇主、被保險人分擔保險費用方式。
二.衛生署（94.8.23版）修正條文草案(二代健保)
草案第十七條
本保險所需之費用(以下簡稱保險費用)，包括保險給付總額與安全準備，除其他法定之收入外，由政府、雇主及被保險人分擔之。前項所稱保險給付總額，指醫療給付費用總額，減除被保險人就醫時依本法應自行負擔費用後之餘額。
草案第十八條
政府應分擔之保險費用，依下列規定：一、保險費按所得總額計收之第一年，以前一年本保險精算收支平衡且維持一個月安全準備之情況下，政府應分擔之保險費補助款為基準，乘以最近三年名目國內生產毛額平均成長率與全國個人醫療保健支出平均成長率各半之方式計算之。二、以後年度，以前一年政府應分擔之保險費用為基準，依前款所定之成長率計算方式計算之。三、第一款政府分擔部分之基準，不含政府補助第二十九條所列之被保險人保險費金額。
草案第十九條
前條政府應分擔之保險費用，中央政府分擔百分之八十五，地方政府分擔百分之十五。中央政府分擔部分，由主管機關編列預算撥付保險人；地方政府分擔部分，以各直轄市政府及縣市政府轄區內人口數按比率計算之，由各該地方政府編列預算撥付保險人。前項金額由主管機關計算後，於每年度開始前六個月公告之。