大法官釋字第533號 健保局與醫療機構履約爭議之救濟程序?

大法官釋字第533號
健保局與醫療機構履約爭議之救濟程序?
壹　事實---聲請釋憲文案例
聲請人陳俊男 茲依司法院大法官審理案件法第七條第一項第二款 及第八條第二項 之規定，聲請統一解釋法律或命令(民國八十六年六月二十六日):
一.健保局於民國八十五年二月二十七日以聲請人有健保不給付為由向病患收取醫療費用，又以「肛門廔管切除或切開併痔瘡切除」、「內外痔完全切除」等手術項目，向健保局申報醫療費用，乃依全民健康保險法第七十二條 規定處以二倍罰鍰，並依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第三十四條 第七款及全民健康保險醫事服務機構合約第二十九條第一項規定予以停止特約二個月

二．聲請人爰依民事訴訟法聲請假處分，惟臺灣高等法院臺中分院民事裁定（八十五年度抗字第三○號）：此係健保局依法律及辦法對聲請人所為之單方面公法上之行政行為，即行政處分，非私權法上法律之爭執，自不適於為民事訴訟標的,不予受理。抗告駁回理由:
(一).抗告意旨以：抗告人診所與相對人訂有全民健康保險特約醫事服務機構合約，是為民法上契約行為，屬私權的爭議，將來亦可請求損害賠償，自得為民事訴訟標的之法律關係，當得依民事訴訟程序救濟之。
(二) 民事訴訟法第五百三十八條定暫時狀態之假處分，亦以得為民事訴訟標的之法律關係為必要，本件抗告人以相對人對其處以罰鍰及停止特約兩個月之行為聲請假處分，然查所聲請假處分者，核係對相對人之公法上行政行為所為，而非私權上之爭議，自非得為民事訴訟標的之法律關係，尚難依民事訴訟程序救濟之，據前揭判例所示，自不合聲請假處分要件，其聲請即無理由，應予駁回云云，經核並無不合。
三.行政法院則裁定為非行政處分而不受理（八十六年度裁字第九八五號）,判決理由：按提起訴願，以有行政處分之存在為前提要件；中央健康保險局依合約規定對其違約予以停止特約之行為，核屬民事契約上糾紛，自非行政處分，不得對之提起訴願、再訴願及行政訴訟。
(一).原告申請中央健康保險局複核，維持原核定。
(二).原告向全民健康保險爭議審議委員會申請審議，改予停止特約一個月，原告表示不服，駁回其申請。
(三).原告據向行政院衛生署提起訴願，該署訴願決定依合約規定，予以停止特約之行為，非屬行政處分，原告遽行提起訴願，應不予受理，遂從程序上駁回其訴願。
(四).原告復提起再訴願，行政院再訴願決定，以全民健康保險法第五條第三項雖規定被保險人及投保單位對爭議案之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，非謂保險醫事服務機構對爭議案件之審議性質非屬行政處分者，亦得提起訴願及行政訴訟。遂認原告係不服中央健康保險局依合約規定對其違約予以停止特約之行為，核非行政處分，仍從程序上予以駁回原告之再訴願。
(五).原告復提起行政訴訟主張罰鍰及予以停止特約二個月，自屬被告所為單方面公法上之行政處分云云。惟查全民健康保險醫事服務機構，對爭議案件審議，依全民健康保險法第五條第三項之規定，既無其得提起訴願及行政訴訟之規定，自屬不得提起訴願及行政訴訟。從而，原告復提起行政訴訟，自非合法，應予駁回。
四.爭議性的法條: 全民健康保險法(民國 94 年 05 月 18 日 修正)第 5 條
為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。
五.小結:聲請人並無健保局所指稱之情事，聲請人依民法假處分,臺灣高等法院臺中分院民事庭裁定此為健保局之單方面公法上之行政行為即行政處分,求訴無門;乃轉訴願、再訴願及行政訴訟,認為全民健康保險法第五條第三項之規定並無禁止提起訴願及行政訴訟，依法應可提起訴願及行政訴訟,但行政法院仍依全民健康保險法裁定，不得提起訴願及行政訴訟。致聲請人無所適從，故有必要統一解釋，以便當事人及行政、司法機關有所遵從。
貳 爭點
一. 中央健康保險局依合約規定對全民健康保險醫事服務機構違約予以停止特約之行為，是屬民事契約上糾紛，亦或行政處分?
二. 健保局與醫療機構履約爭議之救濟程序如何?
參　大法官解釋文
一. 中央健康保險局依合約規定對全民健康保險醫事服務機構違反行政契約，予以停止特約之行為，自屬公法上爭訟事件
(一).行政機關基於法定職權，為達成行政目的，得以行政契約與人民約定由對造為特定用途之給付，俾有助於該行政機關執行其職務，而行政機關亦負相對之給付義務（行政程序法第一百三十七條 第一項第一款及第二款參照）。
(二).按全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法性質。全民健康保險特約醫事服務機構合約，係依公法性質之法規提供醫療服務，具有行政契約之性質
中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，係依公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的,故此項合約具有行政契約之性質。且為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。
(三) 協同意見書認為惟鑑於行政契約作為行政作用方式之一種，既可避免行政處分單方及片面決定的色彩，又可相當程度滿足相對人之參與感，未來將日益普遍，辨別此類是否行政契約，日益重要
蓋在行政訴訟新制及行政程序法實施之前，行政機關所作成對外發生法效之個別行為，非行政處分即私法契約，公法契約（行政契約）殊少實益可言，契約行為之涉訟不深究其為公法抑私法，通常皆由民事法院審判，可謂名正言順。新頒行政訴訟法及行政程序法先後施行，「公法遁入私法」現象自難延續，民事法院與行政法院今後勢將嚴格的依法自行認定其審判權之有無，類似本件之審判權衝突事件，想必方興未艾，故本件解釋實具指標意義。
二. 健保局與醫療機構履約爭議，應循行政訴訟途徑尋求救濟
(一).合約具有行政契約之性質,若締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件，應循行政訴訟途徑尋求救濟。
依中華民國八十七年十月二十八日修正公布之行政訴訟法第二條：「公法上之爭議，除法律別有規定外，得依本法提起行政訴訟。」第八條第一項：「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」規定，應循行政訴訟途徑尋求救濟。保險醫事服務機構與中央健康保險局締結前述合約，如因而發生履約爭議，經該醫事服務機構依全民健康保險法第五條第一項所定程序提請審議，對審議結果仍有不服，自得依法提起行政爭訟。
(二).憲法第十六條規定，人民之訴訟權應予保障，旨在確保人民於其權利受侵害時，得依法定程序提起訴訟以求救濟。
我國關於民事訴訟與行政訴訟之審判，依現行法律之規定，分由不同性質之法院審理，係採二元訴訟制度。除法律別有規定外，關於因私法關係所生之爭執，由普通法院審判；因公法關係所生之爭議，則由行政法院審判之（本院釋字第四六六號解釋參照）。具體案件之訴訟，究應循普通訴訟程序抑或依行政訴訟程序為之，應由立法機關衡酌訴訟案件之性質及既有訴訟制度之功能等而為設計。
(三).就保險醫事服務機構，於不服全民健康保險爭議審議委員會審議結果，應循何種訴訟途徑救濟,未設規定；行政訴訟新制實施之後，自應循行政爭訟程序解決
全民健康保險法制定於八十三年八月九日，其第五條第一項規定：「為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對於保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。」第三項規定：「被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。」
中央健康保險局於前開全民健康保險特約醫事服務機構合約中與特約醫事服務機構合意定民事訴訟管轄法院（本院釋字第四六六號解釋參照），固非可議，惟行政訴訟新制實施(修正日期:民國 87 年 10 月 28 日)之後，自應循行政爭訟程序解決。
肆 評論
一. 二代健保法的修法(940823)回應
全民健康保險法修正條文草案第五條第三項:第一項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。
修正條文 現行條文 說明
第五條 本保險由主管機關設全民健康保險爭議審議委員會，掌理被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定案件發生爭議時之審議事項。
前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程，由主管機關擬訂，報請行政院核定之。
第一項爭議事項審議之範圍、申請審議或補正之期限、程序及審議作業之辦法，由主管機關定之。 第五條 為審議本保險被保險人、投保單位及保險醫事服務機構對保險人核定之案件發生爭議事項，應設全民健康保險爭議審議委員會。
前項委員會，由主管機關代表、法學、醫藥及保險專家組成之；其組織規程及爭議事項審議辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。
被保險人及投保單位對爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟。
一、將現行第一項酌作文字修正，以釐清該委員會係由主管機關設置，並避免其組織規程係由行政院發布之誤會。
二、爲符合法律授權明確性原則之要求，爰於第三項就授權主管機關於爭議事項審議辦法訂定之範圍及內容予以明確規定。
三、爭議審議制度之目的在於透過專業審議程序，消減、弭平相關紛爭，爲落實此一制度精神，
二．最高行政法院 95 年7月份庭長法官聯席會議:中央健康保險局對於與其有全民健康保險特約之醫事服務機構所為之「停止特約」，核定性質是否為行政處分？採肯定說：
(一) 按政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的。為健全保險
醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用,乃基於其管理保險醫事服務機構之公權力而發，應認為行政處分
全民健康保險法第 55條第2 項授權主管機關訂定「全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法」以為規範，為法規命令。全民健康保險法第55條第2項 、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第1條 、第66條 、第70條 所明定保險醫事服務機構於特約期間，有特定情事者，保險人應予停止特約一定期間。此項公法上應處罰之強制規定有規範保險人及保險醫事服務機構之效力，非得以行政契約排除其適用，即使中央健康保險局與保險醫事服務機構間於合約中將之列入條款以示遵守，無非宣示之性質，並無合約當事人間容許磋商之意味。是以保險醫事服務機構如有不服，應循序提起撤銷訴訟以為救濟。
(二)上開停止特約核定，受停止特約核定影響之人，除保險醫事服務機構外，亦
有可能是負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，該等人員並非與中央健康保險局簽訂契約之當事人
若非行政處分性質，何以中央健康保險局亦得就該等人員於停止特約期間，對保險對象提供之醫療保健服務不為給付。核此乃有剝奪保險醫事服務機構及負責醫事人員及負有行為責任醫事人員請求醫療保健服務給付之法律效果，屬不利益處分，應係就公法上具體事件所為之決定而對外直接發生法律效果之單方行使公權力之行為，自應為行政處分。
(三)上揭法條內及合約內對於究於何種情形下，中央健康保險局得予停止特約期
間若干，並未予以明訂，而中央健康保險局最終決定該停止特約期間，乃係行政裁量之結果，此非合約具體規定結果，更可說明此為行政處分性質。三.本案因民事法院與行政法院均以無審判權競相駁回，而延宕多時未獲救濟。正如吳庚大法官協同意見書所言:法院斤斤於訴訟法上之技術問題，未能針對此項涉及人民權利保障至關重要之事項，提出解決途徑，殊屬遺憾。
(一) 鑑於行政契約作為行政作用方式之一種，既可避免行政處分單方及片面決定的色彩，又可相當程度滿足相對人之參與感，未來將日益普遍，爰對行政主體與人民間行政契約之判斷基準，歸納目前通說，辨別此類行政契約，首須契約之一造為代表行政主體之機關，其次，凡行政主體與私人締約，其約定內容亦即所謂契約標的，有下列四者之一時，即認定其為行政契約 ：
1.作為實施公法法規之手段者，質言之，因執行公法法規，行政機關本應作成行政處分，而以契約代替。
2.約定之內容係行政機關負有作成行政處分或其他公權力措施之義務者。
3.約定內容涉及人民公法上權益或義務者。
4.約定事項中列有顯然偏袒行政機關一方，或使其取得較人民一方優勢之地位者。
(二).為消弭審判權衝突,應可採協同意見書所云,仿外國立法例以指示簡明之法則,即可達成目的
解決途徑可仿德國法院組織法第十七條之一之意旨，作如下之釋示：「訴訟事件之審判權歸屬發生爭執，在未有相關法律規定前，當事人向普通法院或行政法院起訴，受理之法院認其無受理訴訟之權限者，應依職權以裁定將訴訟移送至有受理訴訟權限之管轄法院，替代逕行駁回之裁定。移送之裁定確定時，受移送之法院認其亦無受理訴訟權限者，應以裁定停止訴訟程序，並聲請本院大法官為適用法令之統一解釋。受移送之法院經本院大法官解釋無受理訴訟權限者，應再行移送至有受理訴訟權限之管轄法院」。
四. 中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，具有行政契約之性質，為一公法契約,本文認為健康保險體系下醫師與病人之間醫療關係，為中央健康保險局委託行使公權力之行為，屬國家福利行政範圍；故若積於上述重重限制,且健保局在治療、用藥規程的擬定上確有疏失，因而直接導致被保險人損害的情形時,本文認為被保險人應可申請國家賠償。
(一).中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，具有行政契約之性質，為一公法契約
大法官釋字第533號認定全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民福祉至鉅，具公法之性質,並認為中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，具有行政契約之性質，為一公法契約，蓋「中央健康保險局與保險醫事服務機構締結之全民健康保險特約醫事服務機構合約，該合約既係由一方特約醫事服務機構提供就醫之保險對象醫療服務，而他方中央健康保險局支付其核定之醫療費用為主要內容，且依全民健康保險特約醫事服務機構合約第一條之規定意旨，中央健康保險局之費用給付目的，乃在使特約醫事服務機構，依照全民健康保險法暨施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等公法性質之法規提供醫療服務，以達成促進國民健康、增進公共利益之行政目的。又為擔保特約醫事服務機構確實履行其提供醫療服務之義務，以及協助中央健康保險局，辦理各項保險行政業務，除於合約中訂定中央健康保險局得為履約必要之指導外，並為貫徹行政目的，全民健康保險法復規定，中央健康保險局得對特約醫事服務機構處以罰鍰之權限，使合約當事人一方之中央健康保險局享有優勢之地位，故此項合約具有行政契約之性質。」
(二)．健康保險體系下，醫師與病人之間醫療關係為中央健康保險局委託行使公權力之行為大法官第533號解釋文曰「行政機關基於法定職權，為達成行政目的，得以行政契約與人民約定由對造為特定用途之給付，俾有助於該行政機關執行其職務，而行政機關亦負相對之給付義務。國家為辦理全民健康保險，提供醫療保健服務，以增進國民健康，依全民健康保險法第三條、第六條規定，由行政院衛生署設 中央健康保險局為保險人，以辦理全民健康保險業務，並由中央健康保險局依全民健康保險法第五十五條規定，與保險醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務 機構合約，於保險對象在保險有效期間，發生疾病、傷害、生育事故時，由特約保險醫事服務機構依全民健康保險法第三十一條及全民健康保險醫療辦法，給予門診 或住院診療服務，以為中央健康保險局之保險給付（全民健康保險法第二條）。」
(三)．在高位的行政契約下，醫事服務機構依據健保規程所作出關於診療行為的決定，必定限縮醫療法之規範。
如87年判字第1763號判決主旨所示：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之。」為行政院衛生署依全民健康保險法第三十一條第二項規定訂定之全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項所規定。又伽傌機腦部立體定位放射治療應比照全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業規定，逐案事前申請核可後方可施行。亦經該署八十四年八月十七日衛署健保字第八四○三九九八六號函釋在案。
(四)．此外,全民健保體制下被保險人沒有不加入投保的自由
依全民健保法第69-1條規定：「保險對象不依本法規定參加本保險者，處新台幣三千元以上一萬五千元以下罰鍰，並追溯自合於投保條件之日起補辦投保，於罰鍰及保險費未繳清前，暫不予保險給付。」,且本法又明定 「保險人於投保單位或被保險人未繳清保險費及滯納金前，得暫行拒絕給付及核發保險憑證。」。
(五)．加上被保險人也沒有自由選擇到非健保特約醫事服務機構就醫的權利
在非保險醫療機構就醫時,雖有核退醫療費用方式,亦只限因情況緊急，須在非保險醫療機構立即診療或分娩者 亦非全補貼。依84年度法律決字第25533 號函行政通說解釋：「‥‥‥國防部本部軍醫局之掌理事項包括『國軍醫療保健』業務，則其所屬各級軍醫院從事之醫療行為，應屬國家福利行政 (給付行政) 範圍，為行使公權力之行為，‥‥‥」。故若積於上述重重限制,且健保局在治療、用藥規程的擬定上確有疏失，因而直接導致被保險人損害的情形時,本文認為被保險人應可申請國家賠償。