大法官釋字第524號 健保法第31條 及授權所定之醫療辦法等規定違憲？

大法官釋字第524號
－－健保法第31條 及授權所定之醫療辦法等規定違憲？
壹 事實---謝添田聲請大法官統一解釋法令之理由
一. 案例事實:
民國八十七年六月二十五日聲請文曰: 聲請人謝添田於民國八十五年八月四日因心臟神經異常，住院榮民總醫院台中分院，作「心導管溫度控制燒灼手術」，並於八月七日治療完畢，辦理出院，經結帳聲請人共支付醫療費用計新台幣陸萬肆仟壹佰肆拾壹元正。緣經聲請人查明係其中「溫度控制燒灼導管」新台幣肆萬捌仟伍佰壹拾元要由聲請人自付，經聲請人查知，施行「心導管溫度控制燒灼手術」，此「溫度控制燒灼導管」係不可缺少之材料（無其他可替代者），遂請求中央健康保險局給付此項款項，雖經一再請求或陳情，詎料中央健康保險局藉詞拖延，僅謂：「正研訂該診療項目之支付標準及有關之審查作業要點，以利儘速納入保險給付範圍」，始終不為給付，故訴請法院依法追償。

二.聲請解釋之理由及聲請人對本案所持之見解
(一)不服法院審判理由
1.認第一審判決未依定型化契約，保險人與被保險人間權利義務關係應遵守衡平原則及誠信原則，並引用不當法文判決本案
即全民健康保險法第50條第一項及第51 條第一項分別指：「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。」，又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定」等，認定聲請人欠缺請求權基礎，復加引用全民健康保險法第39條 第十二款作為不給付之判決依據於是提起上訴。
2.第二審仍引用原第一審之不當法文，聲請人提起再審。
復查全民健康保險法第39條規定，下列項目之費用不在本保險給付範圍，此所列不在給付之各款，均係就醫者所個別要求（如第三款藥癮治療、美容外科手術……；第五款指定醫師、特別護士及護理師；第十一款義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具），或就醫者僅為其自身所需（如第四款成藥、醫師指示用藥；第六款血液；第九款管灌飲食以外之膳食、病房費差額；第十款病人交通、掛號、證明文件），及特別（殊）狀況處理（如第七款人體試驗；第八款日間住院），另第一款、第二款已由政府負擔費用者。
聲請人認為「溫度控制燒灼導管」係具積極治療性之材料，與上述之不給付之範圍項目，截然不同，該條文第十二款概括規定「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，其指應與上述十一個項目有相同或類似性質者，始據以適用，再審以第十二款係立法授權行政機關，明顯的，將使行政權任意擴大而超出法律意旨及立法精神，而傷及全民健康，違背憲法第一百五十七條之增進民族健康原則。
3.再審判決：聲請人所請求為住院診療服務應返還被強行支付之款，而法院認為系爭於施行「心導管溫度控制燒灼手術」時所必須使用之「溫度控制燒灼導管」，係屬住院期間之「診療服務部分」而非藥品費，被保險人不得直接請求給付醫藥費。
(二). 法院與中央健康保險局於適用同一法律所持見解有異
法院認為系爭給付之「心導管溫度控制燒灼手費用乃診療費用及藥品費之總括」而非藥品費，法院終局裁判認定係醫藥費,不得請求給付，而中央健康保險局認定係診療項目，僅因屬「高科技診療項目」未列入全民健康保險給付範圍，不予給付，該「溫度控制燒灼導管」係屬「診療項目」，已獲該主辦機關終局裁判確定。
(三) 立法授權行政機關得不給付之診療服務及藥品，不當限制人民就醫機會，危及民族健康
聲請人謂：查「心導管溫度控制燒灼手術」，乃當前最進步最安全亦是最節省費用之治療心疾之方法,,依憲法第一百五十七條「國家為增進民族健康，應普遍推行衛生保健事業及公醫制度。」立法意旨在保障全民健康，經由辦理全民健康保險，免費提供全民必要的醫療。惟法院竟裁判依全民健康保險法第39條規定，有些醫療費用得列為全民健康保險不給付之範圍，其中第一款至第十一款係列舉規定，指第十二款「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」為概括規定，此係屬於立法授權行政機關得不給付之診療服務及藥品，此明顯曲解法律條文，更違背憲法原則及精神，不當限制人民就醫機會，危及民族健康，有經由釋憲，宣告此付項目。
國人每年因心臟問題病故人數均在十大死亡原因排列前茅，今將治療心疾最廣泛使用的「心導管溫度控制燒灼手術」（尤其治療心臟血管毛病）必使用之材料「溫度控制燒灼導管」，由就醫者自付，顯然是極不合理，將使有些病患因無力自付此龐大費用而失去就醫機會。該項診療費用，法院依全民健康保險法第39條第十二款判定為不給付項目，顯然違背立法意旨及違反憲法普遍推行衛生保健事業及公醫制度之原則與精神，亟盼大法官依憲法第78條、第79條 及中華民國憲法增修條文第4條規定惠予解釋憲法，並即宣告：「施行之心導管溫度控制燒灼手術」所使用之「溫度控制燒灼導管」為診療費用，應屬全民健康保險給付範圍。
貳 爭點---違憲
一. 全民健康保險為強制性之社會保險，有法律保留原則之適用
全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。
二. 授權應具體明確，且須為被保險人所能預見，不得委由其所屬機關逕行發布相關規章
若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見；倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。
三. 凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。
於社會保險，對於承保範圍，，乃有法律保留原則或授權明確性原則之適用；對於給付方式，若仍堅持同一原則，必僵化賠案處理，於實際運作亦不可行，此尤於採用醫療服務為給付方式之健保為然。蓋依健保之制度設計，「健保局」係委由醫事服務機構從事，然此項委任契約縱載有限縮承保範圍之規定，保險人亦不得據以對抗被保險人，否則豈非保險人得以「標準」或「基準」任意變更母法所規定之承保範圍，以減免其應負之承保責任？ (施文森大法官部分不同意見書)
參 大法官解釋文
一．全民健康保險為強制性之社會保險，因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用
全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外，依同條第十二款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。又同法第三十一條規定：「保險對象發生疾病、傷害或生育事故時，由保險醫事服務機構依本保險醫療辦法，給予門診或住院診療服務；醫師並得交付處方箋予保險對象至藥局調劑。」「前項醫療辦法，由主管機關擬訂，報請行政院核定後發布之。」「第一項藥品之交付，依藥事法第一百零二條之規定辦理。」內容指涉廣泛，有違法律明確性原則。
同法第四十一條第三款：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，對保險對象所發生不予給付之個別情形，既未就應審查之項目及基準為明文規定，又不問有無採取緊急救濟之必要，一律限於事前審查，亦與保險對象權益應受保障之意旨有違。
至同法第五十一條 所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。
按特殊診療項目及藥材，包括所謂危險性高的醫療服務、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務、高科技診療項目、特殊原因之醫療服務、價 格昂貴或有明顯副作用之藥物，法律（醫療法、藥事法等）均有規範，主管機關已知之甚稔，不難純就全民健康保險特殊診療項目及藥材給付範圍，諸如：醫療費用 支付標準、藥事服務項目及藥價基準等，以法律或法律具體明確授權條款預為規定，並加以事前公告。若由法律籠統授權之法規命令，以高科技診療項目、高危險醫 療服務等，就保險給付加以排除，已有未合，況由未經法律明確授權而任由所屬機關發布規範行政體系內部事項之行政規則，諸如：全民健康保險特殊診療項目及藥 材事前審查作業要點（中央健康保險局八十六年一月十一日修正公告）、全民健康保險高科技診療項目及審查程序作業要點（中央健康保險局八十五年十一月十三日 公告）為之替代，於法律保留原則尤屬有違。
全民健康保險法第三十九條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第一款至第十一款已具體列舉不給付之項目外，依同條第十二款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告，尚不能捨棄該款而發布規章另作其他不為給付之除外規定。若為避免醫療資源之濫用或基於醫藥科技之發展，認上開法律第三十九條第十二款之規定仍有不足，自得於法律中增訂或另立具體明確之授權條款，以應實際需要並符法律保留原則。
二.授權應具體明確，且須為被保險人所能預見；倘法律並無轉委任之授權，機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章---授權主管機關依一定程序訂定法規命令以補充法律規定不足者，該機關即應予以遵守，不得捨法規命令不用，而發布規範行政體系內部事項之行政規則為之替代。倘法律並無轉委任之授權，該機關即不得委由其所屬機關逕行發布相關規章。
授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法已逾母法授權之範圍，其授權相關機關所訂定之健康保險醫療辦法，應屬關於門診或住院診療服務之事項，中華民國八十四年二月二十四日發布之全民健康保險醫療辦法，不僅其中有涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項，且在法律無轉委任之授權下，該辦法第三十一條第二項 ，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，其第一項涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務，其第二項在法律無轉委任之授權下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人定之，均已逾越母法授權範圍。
三．凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。對於原應為之給付，尚容許保險人於承保事故發生後、於被保險人接受治療前就所急須施行之醫療服務及藥品是否「必需」為審查，而且所謂「必需」，完全由保險人自行裁量，此不僅可能延誤對被保險人提供適當治療之時機，亦使健保保障失卻其應有之客觀性、可依賴性及可預見性。(施文森大法官部分不同意見書)
(一) 「健保法」第三十九條第十二款規定：「其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品」，其含義不外有二：一為未經主管機關核准公告之診療服務及藥品；另一為經主管機關核准後，但公告不予給付之醫療服務及藥品。健保將前者排除於承保範圍之外，乃理所當然；但對於後者，因行政院衛生署既為審核全國醫療服務及藥品之主管機關，同時又為健保主管機關及健保保險人（健保法第三條、第六條），於此三位一體、角色混淆之情形下，縱對本款採取多數意見所謂：「主管機關自應參酌同條其他各款類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告」之解釋，就本款之適用加以一定程度之限制，仍難完全排除主管機關及其所屬之「健保局」對於治療某些承保在內傷病所必需之醫療服務及藥品是否給付為行政裁量，憑增健保承保範圍之不確定性。
(二) 健保法第四十一條 係就保險人不為之給付為規定，其規定之意旨與第三十九條及第四十條 不同
蓋後二者所列舉之事項原不在健保之承保範圍以內，其所以列舉，無非在使被保險人對其所得享之保障有更清楚之認知；而前者則屬保險人原應為之給付，僅於承保事故發生後因被保險人有本條特定事由之存在，保險人遂免卻其給付之責任。本條規定因涉及被保險人原可行使之請求權，自應較前開第三十九條及第四十條更形具體明確，然本條第三款將不為給付之範圍擴及「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，實與前開第三十九條第十二款同出一轍，甚而變本加厲，對於原應為之給付，尚容許保險人於承保事故發生後、於被保險人接受治療前就所急須施行之醫療服務及藥品是否「必需」為審查。所謂「必需」，究本款規定意旨，並非取決於提供醫事服務機構或主治大夫之診斷，而是完全由保險人自行裁量，此不僅可能延誤對被保險人提供適當治療之時機，亦使健保保障失卻其應有之客觀性、可依賴性及可預見性。健保於本款規定下已淪為前述之虛幻契約，其理甚明。
(三) 保險人於社會保險下所提供之對等給付，就其方式言，計有三種，即定額現金給付、醫療費用之補償（全部或部分）及醫療服務。
健保採第三種方式，主管機關依據「健保法」第三十一條 第二項授權訂定醫療辦法時，應嚴格限於履行給付義務之細節性及技術性規定，不得逾越母法之授權，於醫療辦法中限縮其給付責任。若主管機關認為某些傷病或治療此類傷病所需之高價藥品、手術或材料非被保險人交付有限保費所能涵蓋，亦應仿勞工保險條例第四十四條 ，回歸法律為之詳列，不容保險人在給付範圍上自行調整。八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第三十一條第一項規定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意始得為之」及健保局據以訂定之「作業要點」第七點及第八點，將未經事前審查核可而使用高科技診療之費用排除於給付範圍之外，均係受第四十一條第三款不當規定之誤導所致，使健保之承保範圍完全處於不確定狀態，主管機關以命令侵害被保險人受憲法保障之財產權，焉有較此更甚哉？
(四) 凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。
承保範圍包括承保事故與給付範圍，應於保險契約成立時預為明確界定，而給付方式則可按承保事故所致之損害由保險人酌定。於社會保險，對於承保範圍，誠如多數意見所指出，乃有法律保留原則或授權明確性原則之適用；對於給付方式，若仍堅持同一原則，必僵化賠案處理，於實際運作亦不可行，此尤於採用醫療服務為給付方式之健保為然。蓋依健保之制度設計，「健保局」自身並不提供此項服務，而係委由醫事服務機構從事，因此保險人與被保險人、保險人與醫事服務機構間形成兩個各自獨立、不相關連之等邊關係；亦即前者屬保險契約關係；後者為委任契約關係，不論此項委任契約是否依據「健保法」第五十一條規定以「醫療費用支付標準及藥價基準」方式為之，其適用對象應以醫事服務機構為限，委任契約縱載有限縮承保範圍之規定，保險人亦不得據以對抗被保險人，否則豈非保險人得以「標準」或「基準」任意變更母法所規定之承保範圍，以減免其應負之承保責任？
故施大法官更認為「健保法」第三十九條第十二款 及第四十一條第三款 、「醫療辦法」第三十一條第一項 及「作業要點」第七點、第八點與首揭原則不符，牴觸憲法第十五條保障人民財產權之意旨，均應自本號解釋公布之日起停止適用，以儘速導正健保制度。
肆 評論---從保險法理看全民健康保險法
一. 為維護社會保險的承保範圍與對價關係，全民健保事先必須決定承保範圍
(一).社會保險的對價問題:
施大法官認為社會保險與社會扶助、社會救濟雖同係基於社會連帶與所得重分配而創設之社福制度，惟其制度設計及性質迥然不同。基於社會扶助、社會救濟所為之給付，僅係國家單方面之「施惠」，對「施惠」程度行政機關得為裁量，隨國家財政狀況而變動；而於社會保險下，保險人係收受保險費而為對等給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡，不存行政裁量之空間，此亦為社會福利以保險方式推行時所須嚴格遵循之原則。
全民健康保險（以下簡稱「健保」）為社會保險之一種，全民健康保險法（以下簡稱「健保法」）第三章對於保險費率之釐訂,及被保險人應交付保險費之數額既有至為詳盡之規定，則保險人究於何種範圍內對被保險人提供保障亦應由法律為明確之規範。多數意見釋示：「保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。」即係針對社會保險具有不同於社會扶助、社會救濟之特質而確立之原則 。
(二) 凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。
施大法官認為承保範圍包括承保事故與給付範圍，應於保險契約成立時預為明確界定，而給付方式則可按承保事故所致之損害由保險人酌定。於社會保險，對於承保範圍,誠如多數意見所指出，乃有法律保留原則或授權明確性原則之適用；對於給付方式，若仍堅持同一原則，必僵化賠案處理，於實際運作亦不可行，此尤於採用醫療服務為給付方式之健保為然。蓋依健保之制度設計，「健保局」自身並不提供此項服務，而係委由醫事服務機構從事，因此保險人與被保險人、保險人與醫事服務機構間形成兩個各自獨立、不相關連之等邊關係；亦即前者屬保險契約關係；後者為委任契約關係，不論此項委任契約是否依據「健保法」第51條 規定以「醫療費用支付標準及藥價基準」方式為之，其適用對象應以醫事服務機構為限，委任契約縱載有限縮承保範圍之規定，保險人亦不得據以對抗被保險人，否則豈非任由保險人得以「標準」或「基準」任意變更母法所規定之承保範圍，以減免其應負之承保責任？
(三) 使居於經濟上弱者之一方因無力支付受不公平條款而蒙受犧牲，此顯違背衡平原則之法理
本案第一審台灣台中地方法院實務見解認為:本件醫療費用之不給付尚與衡平原則之法理無違。施大法官則認為至上訴人雖繼主張上開醫療費用支付標準被上訴人有權力擬定，此明顯將使居於經濟上弱者之一方因無力支付,受不公平條款而蒙受犧牲，此顯違背衡平原則之法理，從而，原判決論事用法即為不當云云。
(四) 學者蔡維音則認為要使得全民健保之醫療服務系統能夠順利運行，使得人民之健康照顧不致失所憑依，維持健保財務之收支平衡乃一大課題,也因而在給付項目、基準、給付方式的決定上必須要有相當的調整權限 。
基於此,作者以為全民健保之業務執行應走向專業化、公開化、自主化，以杜絕在選舉週期中政治承諾的對健保運作的外來干預，從而保險人相對於主管機關的行政監控必須有相當獨立運作的空間，也因而在給付項目、基準、給付方式的決定上必須要有相當的調整權限。亦即：作者乃是基於期待全民健保之保險業務執行能逐漸走向專業、自主之自治行政，因而強調對高科技行政領域之專業判斷的尊重；相對的，大法官會議則是基於全民健康保險局目前在衛生署統屬之下定位不明的現況，寧可偏重人民權益之維護 。
(五)事前審查法源系依同法第52條 規定授權訂定之醫療服務審查辦法 ,並非依健保法第41條 第三款規定事前審查不予保險給付之規定,所以並沒有轉委任之授權問題,更與健保法第39條第十二款規定不在保險給付範圍之診療服務有別。
中央健康保險局九十年二月十五日提出之說明書則稱上開醫療辦法之規定與健保法第41條第三款規定無涉。行政院衛生署亦說明，健保法第41條 第三款規定事前審查不予保險給付之標準，於八十四年一月二十三日行政院衛生署依同法第52條規定授權訂定之醫療服務審查辦法，就事前審查之項目係規定由中央健康保險局訂定（同辦法第4條第三項）。查依健保法第52條第一項規定:「關於保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，原即授權保險人組成醫療服務審查委員會審查之」,從而上開審查辦法之規定並不發生轉委任之授權問題。中央健康保險局乃據此訂定「全民健康保險特殊診療項目及藥材事前審查作業要點」 ，規定經公告之高科技診療項目須經事前審查。此與健保法第39條第十二款規定不在保險給付範圍之診療服務有別。
(六)小結:
本文以為,上訴法院雖認為:依首開全民健康保險法第51條第一項法文可知，被上訴人所憑藉給付之醫療費用支付標準及藥價基準，除由保險人及保險醫事服務機構所共同擬定外，尚須報請主管機關行政院衛生署核定，被上訴人實無從以單方權力率予擬定;且查全民健康保險屬社會保險性質，本取諸社會，用之於社會之精神，被上訴人中央健康保險局與主管機關行政院衛生署，均須對於健保醫療費用支出作謹慎、必要之規劃，故有些醫療費用即得列為健保不給付項目，此即全民健康保險法第39條所由訂定，故本件醫療費用之不給付尚與衡平原則之法理無違 。惟站在保險法理,「凡保險，必先有承保範圍，而後始得決定給付責任與給付方式。」應於保險契約成立時預為明確界定，而給付方式則可按承保事故所致之損害由保險人酌定。;更何況而於社會保險下，保險人係收受保險費而為對等給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡，不存行政裁量之空間，此亦為社會福利以保險方式推行時所須嚴格遵循之原則。
而學理上學者蔡維音雖強調在給付項目、基準、給付方式的決定上必須要有相當的調整權限,然其所見仍是基於期待全民健保之保險業務執行能逐漸走向專業、自主之自治行政, 因而強調對高科技行政領域之專業判斷的尊重,而要使得全民健保之醫療服務系統能夠順利運行，使得人民之健康照顧不致失所憑依，朌財更必須維持健保財務之收支平衡,殊途同歸,這又回到社會保險的對價問題。此即多數意見所示：「保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。」保險人可以在給付項目、基準、給付方式的決定上要有相當的調整權限,但必須為被保險人所能預見即可,兩者並無衝突矛盾之處。
二．全民健保事前審查不應該限縮保險給付---事前審查應是限制了保險給付
(一).高科技診療項目、高危險醫療服務之事前審查的性質，使健保之承保範圍完全處於不確定狀態
施大法官認為:保險人於社會保險下所提供之對等給付，就其方式言，計有三種，即定額現金給付、醫療費用之補償（全部或部分）及醫療服務,健保採第三種即醫療服務方式。主管機關依據「健保法」第31條第二項授權訂定醫療辦法時，應嚴格限於履行給付義務之細節性及技術性規定，不得逾越母法之授權，於醫療辦法中限縮其給付責任。若主管機關認為某些傷病或治療此類傷病所需之高價藥品、手術或材料非被保險人交付有限保費所能涵蓋，亦應仿勞工保險條例第44條 ，回歸法律為之詳列，不容保險人在給付範圍上自行調整。
本法第41條規定:「保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一 依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二 住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三 經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四 違反本法有關規定者。」八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第31條第一項規定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意始得為之」及健保局據以訂定之「作業要點」第七點及第八點，將未經事前審查核可而使用高科技診療之費用排除於給付範圍之外，均係受第41條第三款不當規定之誤導所致，使健保之承保範圍完全處於不確定狀態，主管機關以命令侵害被保險人受憲法保障之財產權，焉有較此更甚哉？
(二.)事前審查反而是擴張了保險給付嗎?
有些學者持反對意見,認為事前審查並非指通案排除,或甚至可增益保險對象醫療給付請求權，用以請求『正向表列』之外的診療項目,而認為事前審查不但不生「主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項」之問題,反而是擴張了保險給付範圍,其所持理由如下:
1.事前審查係對個別醫療計畫為之，非指通案排除之事前審查而言
惟依郭明政教授之說明，健保法第41條第三款規定：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，保險人不予保險給付。此所謂事前審查係對個別醫療計畫為之，非指通案排除之事前審查而言。
2.事前審查不生「主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項」之問題。
學者蔡維音亦認為民國八十四年二月二十四日發布之全民健康保險醫療辦法第31條第一項規定「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人審查同意，始得為之」，涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項。蓋全民健保之基礎保險關係，並非如一般私法保險契約係以合意為基礎所形成，而係基於法定事實自動發生，所有權利義務也都是基於法律規定而產生，當事人本無意思參與之空間，因此亦無司法自治之問題。既然如此，若全民健保法授權主管機關訂定影響保險關係中權利義務變更之命令，亦非法所不許。但全民健康保險醫療辦法第31條第一項應僅為就程序事項所為之規定，並未變更保險給付之項目，也未新增實質審查之權限，因此不生「主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項」之問題。
醫院執行特定高科技診療項目須事先報請特約他方當事人（保險人）同意，此僅為特約關係運作時之內部程序規定，並不涉及被保險人與保險人之間權利義務關係，此應無疑問。因而全民健康保險醫療辦法第三十一條第一項規定應僅係就特約關係之程序規定,蓋全民健保保險人對於特約醫事服務機構所提供之所有醫療給付，均備有審查程序，在此之實質差別只在於高科技診療項目基於其濫用危險性及高風險性，並非循一般之事後審查程序辦理，而必須依循事先申請同意之程序，此事前審查程序係基於防杜濫用以及安全性監督之考量，其必要性應可通過檢驗 。
3.醫療辦法第31條第一項關於特約醫院執行高科技診療項目應事前報經保險人審查同意之規定,目的俟該診察項目之效益及安全性經證實，且醫事服務機構之技術已普遍成熟後，再擇機檢討，納入支付標準,因而事前審查反而是擴張了保險給付範圍,增益保險對象醫療給付請求權，用以請求『正向表列』之外的診療項目,而創設例外許可的可能。
八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第31條第一項關於特約醫院執行高科技診療項目應事前報經保險人審查同意之規定，依行政院衛生署之說明，係由特約醫院依「全民健康保險高科技診療項目及審查程序作業要點」，向中央健康保險局申請，施行未列入全民健康保險支付標準之診療項目。嗣於八十九年十二月二十九日修正發布之醫療服務審查辦法第20條第一項規定：「保險人應依本保險支付標準及藥價基準規定辦理事前審查。」第二項規定：「對於高危險、昂貴或易浮濫使用之醫療服務、特殊材料及藥品，保險人應就主管機關核定後公告之項目辦理事前審查。」俟該診察項目之效益及安全性經證實，且醫事服務機構之技術已普遍成熟後，再擇機檢討，納入支付標準。此項事前審查要未逾越健保局依法律授權訂定辦法，審查醫療服務項目、數量及品質之職權行使範圍。
觀諸學者張道義助理教授於九十年二月十五日提出之說明書謂「醫療辦法（按指修正前）第31條第一項的訂定，正為『正向表列』創設例外許可的可能，反倒增益保險對象醫療給付請求權，用以請求『正向表列』之外的診療項目。也由於其例外規範的性質，因而有事前審查制度。」 。
(三).事前審查應是限制了保險給付
健保之承保範圍,見於健保法第2條、第39條至第41條。第2條係以正面表列方式就承保事故為規定，第39條至第41條則以負面表列方式就不保之給付、不保之事故及不為之給付為規定。
1．事前審查涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項
施大法官認為:適當運用除外(exceptions)與不包括(exclusions)條款，使承保範圍具體明確，毋寧為保險制度設計之常規，難謂有何不當，惟除外與不包括條款所為之負面表列除特定事項外，若尚容許加列含義不易確定或承保或給付與否得由保險人自行酌定之概括規定，勢將使保險契約成為一方給付確定不變而他方給付取決於保險人個人意願之虛幻契約(whimsical contract) 。
孫大法官亦同意認為:修正前全民健康保險醫療辦法增加「正向表列」之外的診療項目,行政院衛生署於八十四年二月二十四日發布之醫療辦法第31條規定：「特約醫院執行高科技診療項目，應事前報經保險人事前審查同意，始得為之。」「前項高科技診療項目及審查程序，由保險人定之。」關此，本件解釋理由書謂「其第一項涉及主管機關片面變更保險關係之基本權利義務 ，其第二項在法律無轉委任之授權下，逕將高科技診療項目及審查程序，委由保險人為之，均已逾越母法授權範圍。
2.有關特殊診療項目及藥材事前審查之項目應預為公告,遇有採取緊急救治措施之必要時，應設相應之機制，以保護被保險人及醫事服務機構之權益
孫大法官進一步認為:查醫學之進展日新月異，醫療行為精細繁瑣，醫藥之療效及其安全性、成本效益及醫術之成熟程度，隨醫療環境之改變，有持續檢討之必要。健保法第41條第三款規定：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品」，無非就事前審查事項概括授權保險人視當時之醫療環境隨時檢討修正。全民健康保險與商業保險不同，其保險給付之範圍不能專以醫療法或藥事法之規定為依歸。本解釋理由謂上開規定對保險對象所發生不予給付之個別情形，未就應審查之項目及基準為明文規定為不當，係對立法裁量之事項為指摘，自有未合。至有關特殊診療項目及藥材事前審查之項目應預為公告,遇有採取緊急救治措施之必要時應設相應之機制，以保護被保險人及醫事服務機構之權益，乃屬當然 。
3.實務上新療法須經健保局報由中央主管機關核定後實施,未列入該支付標準者,自無從憑以支付系爭醫療費用。
全民健康保險針對特定高科技診療項目及藥材之給付，亦即所謂危險性高的醫療服務、易為醫療人員不當或過度使用之醫療服務、高科技診療項目、特殊原因之醫療服務、價格昂貴或有明顯副作用之藥物，設有特殊審查程序，並可於認定上述醫療服務非屬「必需」時，不予給付而限制了保險給付。全民健康保險醫療費用支付標準總則亦規定：「新療法須經健保局報由中央主管機關核定後實施。」,以本案為例，申報關於經導管電氣灼燒切割術（即心導管溫度控制燒灼手術）醫療費用未列項目之執行實施，足見被上訴人所抗辯稱：上訴人所作心導管溫度控制燒灼手術迄今尚未列入該支付標準，且其使用之特殊材料溫度控制式電極導管亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍等情，應堪信為真實，而為可採。依首開全民健康保險法第50條第一項法文可知，被上訴人中央健康保險局保險醫療給付項目，全係依憑全民健康保險醫療費用支付標準辦理，而依前述，上訴人所作本件心導管溫度控制燒灼手術迄今既尚未列入該支付標準，且其使用之特殊材料溫度控制式電極導管亦未納入全民健康保險特殊材料給付範圍。實務上台中地方法院認為上訴人中央健康保險局自無從憑以支付系爭醫療費用 。
(四)小結---全民健保事前審查限縮了保險給付
以上開基準作為不保險給付範圍之項目,片面變更保險關係之基本權利義務事項,實質上無異容許保險人得片面限縮承保範圍，規避給付責任, 事前審查應是限制而非擴張了了保險給付。
雖說事前審查係對個別醫療計畫為之，非指通案排除之事前審查而言,但事前審查要能通過,都必須俟該診察項目之效益及安全性經證實，且醫事服務機構之技術已普遍成熟後，再擇機檢討，納入支付標準,對個來說,案例不多,根本無從證實其效益及安全性,更如何奢談醫事服務機構之技術已普遍成熟?何況尚待時間擇機檢討，納入支付標準,說是用以請求『正向表列』之外的診療項目,最多只是請求權和期待利益而已,那有實質保險給付利益可言?對個別被保險人申請的醫療項目而言,不過都只是有待累積案例的白老鼠而已,怎可能不生「主管機關片面變更保險關係之基本權利義務事項」之問題?
此正如施大法官所言:社會保險之保險人與被保險人係居於公法契約關係。被保險人基於社會保險所得行使之請求權，屬憲法第15條所保障之財產權之範疇，此參見本院釋字第398號、第434號及第474號解釋不難自明。本件聲請人所罹患之疾病若確在「健保法」第2條所規定之傷病範圍以內，但因「健保法」第39條第十二款及第41條第三款之概括式不保規定,致主管機關及其所屬之「健保局」得依據「醫療辦法」及「作業要點」而將之剔除，其在實質上無異容許保險人得片面限縮承保範圍，規避給付責任，剝奪被保險人交付保費後所應可獲得之保障，大法官為貫徹憲法第15條之意旨，應宣告前開法令違憲，別無其他選擇 。
伍 結論
一.．大法官第524解釋文，針對已變動的行政命令作出解釋而不知的疏失
施文森大法官在部分不同意見書指出「醫療辦法」於八十九年十二月三十日修正時，已將前開第三十一條刪除，「作業要點」遂失授權依據應同告終止，惟多數意見就現行法令中有關事前審查規定部分（見衛生署於八十九年十二月二十九日修正發布之全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法）仍予長達二年檢討修正期間，以及於一定範圍內肯認健保法第三十九條第十二款之合憲性，於法理有欠一貫，於人民權益之衛護亦乏明快與果斷，本席難表贊同。
二．該解釋文對行政法院裁判之影響
最高行政法院96年,裁字第537號判決：司法院釋字第524號解釋並未宣示上開法律與該號解釋意旨不符部分「應不予適用」
本院查：按司法院釋字第524號解釋固明揭：「．．．全民健康保險法第39條係就不在全民健康保險給付範圍之項目加以規定，其立法用意即在明確規範給付範圍，是除該條第1款至第11款已具體列舉不給付之項目外，依同條第12款規定：『其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品』，主管機關自應參酌同條其他各款相類似之立法意旨，對於不給付之診療服務及藥品，事先加以公告。．．．至同法第51條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬訂合理之審核基準，亦不得以上開基準作為不保險給付範圍之項目依據。．．．」。然該號解釋僅表明「上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與本解釋意旨不符部分，均應於本解釋公布之日起兩年內檢討修正。」，並未宣示上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令與該號解釋意旨不符部分「應不予適用」，因該號解釋90年4月20日公布之日起兩年內，相關法律及函令未及檢討修正，而全民健康保險制度不能須臾停止運作，是本件仍應依上訴人於91年6月7日至92年11月21日分別於桃園榮民醫院、敏盛綜合醫院及長庚紀念醫院施行多次高壓氧治療而自付醫療費用之上開法律及有關機關依各該規定所發布之函令為審查判斷。況全民健康保險法第31條賦予保險醫事服務機構應盡提供醫療服務之責任，係以基本的醫療照顧為前提，其目的無非係考量資源分配之效益及公平性。因此，全民健之有限性與社會資源之分配正義，全民健康保險對醫療保險給付之內容作適當之限制，應屬合理且有其必要，自難謂與全民健康保險法第31條第1項前段、第39條及第41條規定有所牴觸。準此，若被保險人或其眷屬所使用之藥品或診療服務逾越全民健康保險醫療保險給付之內容，而非在其核定使用藥品或診療服務之適應症範圍內，自應由被保險人或其眷屬自行負擔該筆醫藥費用，殊不能僅以治療後有效，即要求由全民健康保險局予以全部之給付，以符合全民健康保險之立法意旨。
三. 本文建議---社會保險應對高科技致命性癌症,重大傷病提供完整的醫療服務
本文建議全民健保身為社會保險,應對高科技致命性癌症,重大傷病, 屬醫療必需之診療服務及藥品全面給予完全保險給付,提供完整的醫療服務,亦即：
(一).全民健保提供基本必要醫療保障為主
要求額外的,非醫療必需之診療服務及藥品者,需貫徹「使用者付費」原則。
(二).限制不保事項,以低危險,非致命性,不緊急,個人可負擔性之小病為主，以減少醫療資源之浪費
即徹底實施依全民健保法第39條所規定，不在本保險給付範圍之不保事項的費用,必須由被保險人自負,包括：一.依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。二.預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。三.藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。四.成藥、醫師指示用藥。五.指定醫師、特別護士及護理師。六 血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。七.人體試驗。八.日間住院。但精神病照護，不在此限。九.管灌飲食以外之膳食、病房費差額。一○.病人交通、掛號、證明文件。一一.義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
即如聲請人所言上述法條文規定，不在本保險給付範圍之各款，均係就醫者所個別要求（如第三款藥癮治療、美容外科手術；第五款指定醫師、特別護士及護理師；第十一款義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具），或就醫者僅為其自身所需（如第四款成藥、醫師指示用藥；第六款血液；第九款管灌飲食以外之膳食、病房費差額；第十款病人交通、掛號、證明文件），及特殊狀況處理（如第七款人體試驗；第八款日間住院），及另第一款、第二款已由政府負擔費用者。故若經主管機關公告不給付之其他診療服務及藥品項目，亦必不能違反不得恣意行政原則，而背離以上標準方可。
(三)屬醫療必需之診療服務及藥品全民健保均應予以保險給付，尤對對高科技醫療服務,包括致命性癌症,重大傷病，攸關被保險人之生命權益者,更應完全給付，以提供完整的醫療服務
本法第41條規定：保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：一 依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。二 住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。三 經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。四 違反本法有關規定者；反面解釋即屬醫療必需之診療服務及藥品即均應予以保險給付。
針對該條文，第一項第三款，不予保險給付所言：「經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品其給方付式」, 反面解釋，即知凡屬醫療必需之診療服務及藥品，中央健保局即均應予以保險給付。至於自負額,篩選法定被保險人,提高認定治療標準或採取增加保費的方式等等,均可以對價平衡作為考量依據。
四．二代健保法草案修法回應
針對施大法官部分不同意見書所言：認為「健保法」第三十九條第十二款 及第四十一條第三款 、「醫療辦法」第三十一條第一項 及「作業要點」第七點、第八點與首揭原則不符，牴觸憲法第十五條障人民財產權之意旨，均應自本號解釋公布之日起停止適用，以儘速導正健保制度。
其中全民健康保險醫療辦法歷經民國 90 年 10 月 02 日，民國 91 年 08 月 22 日及民國 95 年 08 月 02 日 三次修正，舊的「醫療辦法」第三十一條第一項早已在90 年 10 月 02 日時修正，故國 90年4月20日大法官524號解釋早已停止,不再沿用外, 94年8月26日的全民健康保險法修正條文草案,亦針對第四十一條第三款及第三十九條第十二款全面修正,比較表列如下:
一．全民健康保險法修正條文對照表(940826目前尚在修訂中)
修正條文 現行條文 說明
第五十八條 被保險人有下列情形之一者，不予保險給付：
一、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
二、有重複就醫、浮濫領藥或其他浪費醫療資源情形，未依保險人之輔導，前往保險人所指定之保險醫事服務機構接受診療者，其在非保險人指定之保險醫事服務機構就醫之費用。但情況緊急時不在此限。
三、違反本法有關規定者。


第四十一條 保險對象有下列情形之一者，不予保險給付：
一、依其他社會保險法令領取殘廢給付後，以同一傷病申請住院診療者。
二、住院診療經診斷並通知出院而不出院者，其繼續住院之費用。
三、經保險人事前審查，非屬醫療必需之診療服務及藥品。
四、違反本法有關規定者。 一、「保險對象」改稱「被保險人」。
二、被保險人雖已領取殘廢給付，惟同一傷病如有繼續治療需求，現行條文第一款規定似欠合理，爰刪除之。
三、另為確保保險醫療資源之合理使用，對於有異常使用或浪費保險醫療資源之保險對象，明定未依保險人之輔導，前往其所指定之保險醫事服務機構接受診療者，對未於保險人指定之保險醫事服務機構就醫之費用，不予給付，爰修正第二款規定。
四、現行條文第二款移列為第一款，第四款移列為第三款。
第五十六條 下列項目之費用，不在本保險給付範圍：
一、依法令由政府提供之預防接種、疾病篩檢、強制治療、強制鑑定、身心障礙鑑定及其他由政府提供之醫療服務等項目。
二、藥癮、酒癮及菸癮等成癮物質之戒斷治療。
三、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術、眼科驗光。
四、成藥、醫師指示用藥。
五、指定醫師、特別護理人員及看護人員。
六、人體器官或細胞組織物。但其處理與檢驗費用及因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、柺杖及其他非具積極治療性之輔助裝具。
十二、經保險人依第四十七條 第二項規定審查不予同意者。
十三、未列屬本保險醫療服務給付項目及支付標準、藥物給付項目及支付標準者。
十四、其他非醫療必需、療效尚未確定之項目，經保險人報請全民健康保險委員會審議後，由主管機關核定公告者。

第三十九條 下列項目之費用不在本保險給付範圍：
一、依其他法令應由政府負擔費用之醫療服務項目。
二、預防接種及其他由政府負擔費用之醫療服務項目。
三、藥癮治療、美容外科手術、非外傷治療性齒列矯正、預防性手術、人工協助生殖技術、變性手術。
四、成藥、醫師指示用藥。
五、指定醫師、特別護士及護理師。
六、血液。但因緊急傷病經醫師診斷認為必要之輸血，不在此限。
七、人體試驗。
八、日間住院。但精神病照護，不在此限。
九、管灌飲食以外之膳食、病房費差額。
十、病人交通、掛號、證明文件。
十一、義齒、義眼、眼鏡、助聽器、輪椅、拐杖及其他非具積極治療性之裝具。
一二、其他經主管機關公告不給付之診療服務及藥品。 一、目前依傳染病防治法、精神衛生法、優生保健法及身心障礙者保護法等相關法律規定所為之疾病篩檢、強制治療及強制鑑定等，其費用係由政府負擔，為使之明確，爰就第一款予以修正定明；另考量現行第二款有關預防接種等項目之費用亦由政府負擔，性質上有其共通性，爰將之併入第一款規範。
二、鑑於成癮行為係被保險人自身造成，其戒治不應由社會全體分擔，行政院衛生署八十四年十月六日衛署健保字第八四０五四二九九號公告，即本斯旨公告酒癮及菸癮等成癮物質之戒斷治療不屬本保險給付範圍，惟爲使臻明確並符合法律保留原則，爰增列第二款予以明定；另考量現行第三款所定之藥癮治療（實務上包括毒癮），性質上乃屬同一，爰併移列納入。
三、第五款所定護士及護理師，即護理人員法所稱護理人員，爰酌修文字；另看護人員之費用亦應明定不予給付。
四、基於公序良俗及社會倫常，人體器官及組織之提供應為無償，人體器官移植條例第十二條定有明文，至其因治療目的所需之處理及檢驗費用，本保險則仍應給付，爰修正第六款。
五、除病人外，本保險亦不給付其他任何人交通費、掛號及證明文件費用，爰刪除第十款「病人」文字，以免衍生誤會。
六、為使規範明確，酌修第十一款文字。
七、現行條文第四十一條第三款有關經保險人事前審查非屬醫療必需者不予保險給付之規定，既屬不給付規定爰修正移列為第十二款。
八、鑑於醫療技術日新月異，保險給付無法列舉窮盡，除於第三十一條之二採正面表列外，為避免仍有不明確之處，故於本條採負面表列之方式明定排除，為使正面表列與負面表列範圍一致，爰參照勞工保險條例第四十四條規定，增列第十三款。
九、為符合司法院釋字第五二四號解釋意旨，使不給付之範圍明確，爰酌修現行第十二款有關公告不給付項目規定，增列公告範圍之限制及程序要求，以使被保險人得予預見，移列為第十四款。
十、第四款,第七款至第九款未修正。