大法官釋字389號 先天性痼疾或畸形，不在勞工保險承保範圍。勞工保險條例以授權命令認定是否合於給付條件，並未逾越條例授權範圍，與憲法尚無牴觸。

大法官釋字389號
摘要
先天性痼疾或畸形，不在勞工保險承保範圍。勞工保險條例以授權命令認定是否合於給付條件，並未逾越條例授權範圍，與憲法尚無牴觸。
壹、事實
林OO因嚴重咬合不良，進食困難，於八十一年進行顎(ㄜˋ)骨矯正術自費入住財團法人長庚紀念醫院，事後申請核退自付診療費用，案經勞保局查明其非因外傷或顳顎關節疼痛施行手術，核定不予給付。
林OO不服，申請審議，未獲變更，提起訴願、再訴願，遂提起行政訴訟又遭駁回。
聲請大法官釋憲。

貳、爭點
林OO：
一、 林OO所罹患之疾病，非屬勞工保險條例第四十四條所限制之不保項目，亦未獲告知是屬勞工保險條例第四十四條之何項不保項目，僅告以須自費始予治療。基於以上之規定，原告應當享有勞工保險條例第四十一條之門診給付及第四十三條之住院診療給付之權利，實無理由再由林OO自費接受上述病症之治療。
二、 「台閩地區勞工保險局……應設置診療費用審查委員會」及台閩地區勞工保險診療費用支付標準表……之規定支付之。」等規定意旨，主要乃在審查保險人自設或各特約醫療院、所辦理勞保醫療後，申請診療費用時，有一給付標準可循，以免浪費醫療資源而設之規定。其關係僅存在於勞保局與各醫療院、所間之約定，不得以此限制林OO的請求權利。
三、 勞工保險條例第五十二條第二項「特約醫療院、所對被保險人之診療不屬於醫療給付範圍者，其診療費用應由醫療院、所或被保險人自行負責」之規定，其須由被保險人自行負責之「醫療給付範圍」，係指勞工保險條例第四十四條之不保項目及第四十一條、第四十三條未包括之項目而言，而非指台閩地區勞工保險診療費用支付標準表中有關保險人與各特約醫療院、所間診療費用審查之約定。
勞保局：
一、 林OO因上下顎骨增長異常，使下顎不斷向外延長，導致門犬齒失去應有之功能，施行手術治療，向本局申請核退診療費用，因不合勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節所給付要件，乃核定不予給付。
二、 勞工保險診療費用支付標準表第九部第四節，註明顎骨矯正手術限外傷或顳顎關節疼痛者，專案報准後施行。本件林OO因嚴重下顎不對稱性過突，致嚴重咬合不良，進食困難，與勞保規定之條件不合。
参、大法官解釋文
勞工保險條例第四十四條 規定，醫療給付不包括美容外科。又同條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後停止前發生保險事故者，始得依該條例規定，請領保險給付。勞工保險診療費用支付標準表係依據勞工保險條例第五十一條第二項授權訂定，其第九部第四節第二項關於顎骨矯正手術，載明「限外傷或顳顎關節疼痛者專案報准後施行」，乃因有此情形，始同時符合保險效力開始後停止前所發生之保險事故，以及非屬美容外科之要件。若勞工於加入勞工保險前發生之先天性痼疾或畸形，即不在勞工保險承保範圍。其不支付診療費用，並未逾越該條例授權範圍，與憲法尚無牴觸。
【相關法條】勞工保險條例 第 19、40~44、51 條
肆、評論
四、 勞工保險條例第十九條第一項規定，被保險人或其受益人，於保險效力開始後停止前發生保險事故者，始得依該條例規定，請領保險給付。顎骨矯正如下文所述，大多係先天造成的情形：上、下顎骨分別構成了我們的中顏面及下顏面部，因此上、下顎骨的發育畸形或彼此間的不協調對一個人的容貌美觀影響非常大。顎骨位置偏差常會合併嚴重的齒列咬合不正，造成咀嚼困擾外，有時也會引起言語、發音上的障礙。需配合顎骨矯正手術（簡稱正顎手術），才能解決這些困擾。所謂正顎手術，主要是藉由手術方法將上、下顎骨截斷後，經由三度空間的位移重新組合成美觀及上、下齒列相對應關係較理想的位置。故對於顎骨矯正手術於勞保給付範圍加以限制乃合於條例第十九條第一項之規定所為之相關認定，以確定該保險事故是否在承保範圍內。
五、 關於本號釋憲不同意見書 認為，「勞工保險診療費用支付標準表」，其限定「顎骨矯正手術」之給付條件。已逾越勞工保險條例之授權範圍；另亦有違行政機關於「訂定命令之裁量」時，所應遵循的比例原則，對於人民依法享有之保險給付之權利，加以不必要、不合理的限制。兩位不同意見大法官所見，較以勞工保險條例與授權命令法律位階之探討，而認為支付標準表性質上屬於授權命令，違反法律保留原則而為違憲。然就本案重點：應為保險給付是一種對待給付，個人認為此部分合憲理由應在於社會保險下，保險人係收受保險費而為對待給付，其給付範圍與保險費間應維持一定程度之對價平衡，是就上述兩位大法官所指乃以行政裁量角度而認為違憲，若以保險制度之角度而言，即不存行政裁量之空間，此亦為社會福利以保險方式推行時所需嚴格遵循之原則，此於釋字524號解釋對照比較，與施文森大法官於該解釋所提部分不同意見書內容，即可清楚得知。
六、 保險契約之承保範圍與不保事項，所界定之標準須明確，因其既非社會扶助或社會救濟，不屬單方面給付行為，與行政機關欲『施惠』之程度，得隨財政狀況變動的情形完全不同，系爭保險事故是否屬於條例44條所定不包括之醫療給付（美容外科），即應就事之本質加以判斷，故於支付標準表加註之補充規定，乃有關醫療上之技術性、細節性等專業事項，並無違憲之問題。
七、 本案與釋憲524號解釋同屬社會保險給付行政的爭議，前者為勞工保險的範圍，後者屬全民健保的範圍，於大法官會議之解釋結果不同，本案不認為有法律保留原則之適用，因而未對系爭之「勞工保險診療費用支付標準表」為違憲之宣告；但於524號解釋時，卻明確指出『全民健康保險為強制性之社會保險，攸關全體國民之福祉至鉅，故對於因保險所生之權利義務應有明確之規範，並有法律保留原則之適用。若法律就保險關係之內容授權以命令為補充規定者，其授權應具體明確，且須為被保險人所能預見。』此是否表示大法官在兩種不同社會保險當中竟採不同之審查基準，對於勞保採寬鬆認定，卻對健保類似之情形認定相對嚴格 ，大法官採用不同審查標準之理由何在？如加以比較約略可得知：
1. 可預見性：大法官於法律保留原則之適用與適用較嚴格或較寬鬆審查標準，繫於所審查之事件是否具明確性或為被保險人所得預見之可能性很高。
2. 公益性：對於『攸關全體國民之福祉至鉅的全民健康保險』與『勞工保險事故爭議』就承保範圍與給付行政上，所涉及之公益程度仍有不同，其影響之範圍與危險群體大小有明顯差異，也就是兩種保險所欲涵蓋與照顧之目標不同，自然會採不同之審查標準，而有不同之結果。
3. 違憲審查標準：兩案之解釋前後時間相距6年，對於法律保留原則違憲審查標準大法官的態度上是否有不同，或是仍有一貫之堅持，依不同之法律規定，建立寬嚴程度不同的認定標準。或是以『法律的智慧』賦予其彈性調整功能，逐步建立起可預見性之違憲審查標準。